Transfert de dossier

Conseil Départemental de l’Aude

Ordre des Médecins

3 Bd du Commandant Roumens 11000 Carcassonne

TEL : 04 68 25 95 98       FAX : 04 68 25 52 63

Courriel : aude@11.medecin.fr



SUITE A VOTRE TRANSFERT

 

VOUS SOUHAITEZ VOUS INSCRIRE AU TABLEAU DU
Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins de l’Aude



Vous devez fournir

 

1 - Le questionnaire de demande d’inscription complété, daté et signé à établir en deux exemplaires

2 -Copie certifiée conforme par vous-même de votre carte nationale d’identité ou passeport en cours de validité

3 -Les contrats et avenants concernant votre exercice professionnel ou copie de votre nomination au sein de votre établissement public, les contrats ou avenants vous assurant l’usage du matériel et du local si vous n’êtes pas propriétaire, les statuts de votre société…

4 - Deux photos d’identité

5 - L’attestation sur l’honneur du demandeur certifiant qu’aucune instance pouvant donner lieu à condamnation ou sanction susceptible d’avoir des conséquences sur l’inscription au Tableau n’est en cours à son encontre

6 - Un extrait de casier judiciaire datant de moins de 3 mois



 

NB : Nous vous rappelons que le retour desdits documents dans le délai de 2 MOIS maximum est indispensable pour prononcer votre inscription.

A défaut, le Conseil serait amené à refuser votre inscription




 

Mis à jour le 14/08/2017
Documents: 
Fichier attachéTaille
PDF icon questionnaire_version_2.pdf498.56 Ko
PDF icon declaration_sur_lhonneur.pdf21.58 Ko